ระบบการขอรับรองมาตรฐานผลิตภัณฑ์ชุมชน
บันทึกคำขอรับการตรวจประเมินพร้อมให้คำแนะนำด้านการจัดการคุณภาพเบื้องต้น (มผช.ป)
ข้อมูลการขอตรวจประเมินพร้อมให้คำแนะนำฯเบื้องต้น
*
เลขที่คำขอ :
วันที่ยื่นขอใบรับรอง :
1. ข้อมูลผู้ยื่นขอใบรับรอง
*
ประเภทผู้ยื่นขอใบฯ
รหัสกลุ่ม :
เริ่มดำเนินกิจการเมื่อ :
ประเภทกิจการผู้ยื่นขอใบรับรอง :
------เลือก----
SMEs
กลุ่มผู้ผลิตชุมชน
เจ้าของรายเดียว
การจัดระดับกลุ่ม :
------เลือก----
A : ดาวเด่น (คุณภาพสูง ผลิตได้มาก)
B : เอกลักษณ์ (คุณภาพสูง ผลิตน้อยชิ้น)
C : พัฒนา (คุณภาพปานกลาง ผลิตได้มาก)
D : ปรับตัว (คุณภาพต่ำ ผลิตง่าย ได้จำนวนน้อย)
รอดำเนินการจัดระดับกลุ่ม
อื่นๆ (เลิกกิจการ ติดต่อไม่ได้)
บุคคลธรรมดา
คำนำหน้าชื่อ
นาย
นาง
นางสาว
อื่น ๆ ระบุ (ไทย)
(อังกฤษ)
*
ชื่อ (ภาษาไทย):
*
นามสกุล (ภาษาไทย):
*
ชื่อ (ภาษาอังกฤษ):
*
นามสกุล (ภาษาอังกฤษ):
*
บัตรประจำตัวประชาชน:
วันเกิด :
กลุ่ม/วิสาหกิจ/นิติบุคคล
*
ชื่อ ภาษาไทย :
*
ชื่อ ภาษาอังกฤษ :
คำนำหน้าชื่อ :
ประธาน
กรรมการผู้จัดการ
หุ้นส่วนห้างหุ้นส่วนจำกัด
ชื่อผู้ขอใบรับรอง :
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆระบุ
ชื่อ :
นามสกุล :
*
บัตรประจำตัวประชาชน :
วันเกิด :
*
ที่อยู่เลขที่ :
*
ตรอก/ซอย :
*
ถนน :
หมู่ที่ :
*
จังหวัด :
------เลือก----
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
*
เขต/อำเภอ :
------เลือก----
*
ตำบล/แขวง :
*
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
*
โทรมือถือ :
โทรสาร :
email :
2.ข้อมูลสถานที่ผลิต
ใช้ข้อมูลเดียวกับข้อมูลผู้ยื่นขอใบรับรอง
ชื่อสถานที่ผลิต :
*
ที่อยู่เลขที่ :
*
ตรอก/ซอย :
*
ถนน :
ตรอก/ซอย (ภาษาอังกฤษ) :
ถนน (ภาษาอังกฤษ) :
หมู่ที่ :
*
จังหวัด :
------เลือก----
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
*
เขต/อำเภอ :
------เลือก----
*
ตำบล/แขวง :
*
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
*
โทรมือถือ :
โทรสาร :
ตำแหน่งที่ตั้ง :
N
E
ลาก Marker ไปยังตำแหน่งที่ถูกต้อง
3.ข้อมูลผู้ติดต่อประสานงาน
1. คำนำหน้าชื่อ :
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆระบุ
*
ชื่อ :
*
นามสกุล :
*
ตำแหน่ง :
*
หมายเลขโทรศัพท์ :
2. คำนำหน้าชื่อ :
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆระบุ
ชื่อ :
นามสกุล :
ตำแหน่ง :
หมายเลขโทรศัพท์ :
3. คำนำหน้าชื่อ :
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆระบุ
ชื่อ :
นามสกุล :
ตำแหน่ง :
หมายเลขโทรศัพท์ :
ยื่นคำขอต่อ สำนักงานมาตรฐานผลิตภัณฑ์อุตสาหกรรม/สำนักงานอุตสาหกรรมจังหวัด กระทรวงอุตสาหกรรม เพื่อรับใบรับรองแสดงเครื่องหมายมาตรฐานผลิตภัณฑ์ชุมชนกับผลิตภัณฑ์ชุมชน
*
ชื่อผลิตภัณฑ์ที่ขอรับการรับรอง :
*
วัตถุดิบหลัก :
*
วัตถุประสงค์การใช้งาน :
*
รายละเอียดผลิตภัณฑ์ (เช่น ความกว้าง ความยาว ความสูง น้ำหนัก อื่นๆ เป็นต้น) :
รายละเอียดผลิตภัณฑ์
รูปภาพผลิตภัณฑ์ 1
*
:
รูปภาพผลิตภัณฑ์ 2
*
:
รูปภาพผลิตภัณฑ์ 3
*
:
เอกสารแนบประกอบการยื่นขอ
1. บัตรประจำตัวประชาชน
*
:
2. ทะเบียนบ้าน
*
:
3. ใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี):
4. หนังสือรับรองกลุ่ม/รับรองนิติบุคคล :
5. หนังสือรับรองขึ้นทะเบียน OTOP :
6. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (1):
7. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (2):
8. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (3):
9. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (4):
10. แบบแสดงรายละเอียดข้อมูลสถานที่ผลิต :
<แบบฟอร์ม>
<ตัวอย่างแผนผัง>
ข้าพเจ้าขอรับรองความถูกต้องของข้อมูลทั้งหมดที่ปรากฏในแบบขอรับการตรวจประเมิน มผช.ป และ ยินยอมให้เจ้าหน้าที่เข้าตรวจสถานที่ทำและเก็บตัวอย่างผลิตภัณฑ์เพื่อตรวจสอบตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข ในการรับรอง มผช. รวมถึงทราบว่าหากผลการตรวจประเมินความพร้อมไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ฯ ต้องปรับปรุงสถานที่ทำและผลิตภัณฑ์ให้เป็นไปตามมาตรฐาน จึงจะสามารถยื่นคำขอรับใบรับรองให้แสดง เครื่องหมาย มผช. ได้ต่อไป