บันทึกคำขอรับการตรวจประเมินพร้อมให้คำแนะนำด้านการจัดการคุณภาพเบื้องต้น (มผช.ป)
 ข้อมูลการขอตรวจประเมินพร้อมให้คำแนะนำฯเบื้องต้น
*เลขที่คำขอ :
วันที่ยื่นขอใบรับรอง :
1. ข้อมูลผู้ยื่นขอใบรับรอง
* ประเภทผู้ยื่นขอใบฯ
รหัสกลุ่ม :  เริ่มดำเนินกิจการเมื่อ : 
ประเภทกิจการผู้ยื่นขอใบรับรอง :  
การจัดระดับกลุ่ม :  
บุคคลธรรมดา
คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว
  อื่น ๆ ระบุ   (ไทย)  (อังกฤษ) 
*ชื่อ (ภาษาไทย): *นามสกุล (ภาษาไทย):
*ชื่อ (ภาษาอังกฤษ): *นามสกุล (ภาษาอังกฤษ):
*บัตรประจำตัวประชาชน: วันเกิด : 
กลุ่ม/วิสาหกิจ/นิติบุคคล
*ชื่อ ภาษาไทย :
*ชื่อ ภาษาอังกฤษ :
คำนำหน้าชื่อ :  ประธาน  กรรมการผู้จัดการ  หุ้นส่วนห้างหุ้นส่วนจำกัด
ชื่อผู้ขอใบรับรอง :  นาย   นาง   นางสาว   อื่นๆระบุ 
ชื่อ : นามสกุล :
*บัตรประจำตัวประชาชน : วันเกิด : 
*ที่อยู่เลขที่ :
*ตรอก/ซอย :
*ถนน :
หมู่ที่ :
*จังหวัด :
*เขต/อำเภอ :
*ตำบล/แขวง :
*รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
*โทรมือถือ :
โทรสาร :
email :
2.ข้อมูลสถานที่ผลิต ใช้ข้อมูลเดียวกับข้อมูลผู้ยื่นขอใบรับรอง
ชื่อสถานที่ผลิต :
*ที่อยู่เลขที่ :
*ตรอก/ซอย :
*ถนน :
 
ตรอก/ซอย (ภาษาอังกฤษ) :
ถนน (ภาษาอังกฤษ) :
หมู่ที่ :
*จังหวัด :
*เขต/อำเภอ :
*ตำบล/แขวง :
*รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
*โทรมือถือ :
โทรสาร :
ตำแหน่งที่ตั้ง : N E ลาก Marker ไปยังตำแหน่งที่ถูกต้อง
3.ข้อมูลผู้ติดต่อประสานงาน
1. คำนำหน้าชื่อ :
นาย นาง นางสาว อื่นๆระบุ
*ชื่อ :
*นามสกุล :
*ตำแหน่ง :
*หมายเลขโทรศัพท์ : 
2. คำนำหน้าชื่อ :
นาย นาง นางสาว อื่นๆระบุ
ชื่อ :
นามสกุล :
ตำแหน่ง :
หมายเลขโทรศัพท์ : 
3. คำนำหน้าชื่อ :
นาย นาง นางสาว อื่นๆระบุ
ชื่อ :
นามสกุล :
ตำแหน่ง :
หมายเลขโทรศัพท์ : 
ยื่นคำขอต่อ สำนักงานมาตรฐานผลิตภัณฑ์อุตสาหกรรม/สำนักงานอุตสาหกรรมจังหวัด กระทรวงอุตสาหกรรม เพื่อรับใบรับรองแสดงเครื่องหมายมาตรฐานผลิตภัณฑ์ชุมชนกับผลิตภัณฑ์ชุมชน
*ชื่อผลิตภัณฑ์ที่ขอรับการรับรอง :
*วัตถุดิบหลัก :
*วัตถุประสงค์การใช้งาน :
*รายละเอียดผลิตภัณฑ์ (เช่น ความกว้าง ความยาว ความสูง น้ำหนัก อื่นๆ เป็นต้น) :
 รายละเอียดผลิตภัณฑ์
   รูปภาพผลิตภัณฑ์ 1 * :    รูปภาพผลิตภัณฑ์ 2 * :    รูปภาพผลิตภัณฑ์ 3 * :
 เอกสารแนบประกอบการยื่นขอ
   1. บัตรประจำตัวประชาชน * : 2. ทะเบียนบ้าน * : 3. ใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี):
     
 
   4. หนังสือรับรองกลุ่ม/รับรองนิติบุคคล : 5. หนังสือรับรองขึ้นทะเบียน OTOP : 6. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (1):
     
 
   7. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (2): 8. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (3): 9. เอกสารอื่นๆ ตามผลิตภัณฑ์ (4):
     
 
   10. แบบแสดงรายละเอียดข้อมูลสถานที่ผลิต : <แบบฟอร์ม> <ตัวอย่างแผนผัง>
 
ข้าพเจ้าขอรับรองความถูกต้องของข้อมูลทั้งหมดที่ปรากฏในแบบขอรับการตรวจประเมิน มผช.ป และ ยินยอมให้เจ้าหน้าที่เข้าตรวจสถานที่ทำและเก็บตัวอย่างผลิตภัณฑ์เพื่อตรวจสอบตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข ในการรับรอง มผช. รวมถึงทราบว่าหากผลการตรวจประเมินความพร้อมไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ฯ ต้องปรับปรุงสถานที่ทำและผลิตภัณฑ์ให้เป็นไปตามมาตรฐาน จึงจะสามารถยื่นคำขอรับใบรับรองให้แสดง เครื่องหมาย มผช. ได้ต่อไป